瞭望东方周刊刘砚青2017-06-01

  尽管请来众多明星加盟客串,医疗题材电视剧《外科风云》还是遭遇了不小的尴尬。

  编剧具有多年医学背景,剧组在拍摄时还特别聘请了医生顾问,但全片还是有很多地方被热心观众揪出了不少漏洞:忙碌的护士直接把口罩拉到下巴处边说话边工作;年轻的外科医生术前洗手时让冲过胳膊的水再次回流到手上;资历深厚的外科主任在手术室穿着无菌服时徒手撸起袖子……

  以上种种统统违反了医务工作者最基本的无菌操作原则。更有人总结:国产医疗剧之所以经常被怼,就是因为里面没设医院感染管理科。

  实际上,这个科室,不仅是在电视剧中,在中国各级医院的存在感也普遍较低。


  事关生死的行政科室

  医院感染管理科的主要工作是对医院感染进行有效的预防和控制。它是行政管理类科室,不直接诊治病人,所以并不为人熟知。

  “相比院感科,大家可能更熟悉感染科。”上海市院内感染质控中心主任、复旦大学附属中山医院感染病科兼医院感染管理科主任胡必杰告诉《瞭望东方周刊》。

  广义上的感染科包含两类:一是行政类的医院感染管理科;二是临床类的感染性疾病治疗科室——其主要职责是治疗脑膜炎、破伤风、肝炎、艾滋病等各类传染病和细菌真菌等感染性疾病。

  “由于我们国家过去有很多传染病,所以很多医院都设有传染科,虽然现在很多已被称为感染科,但收治的仍是肝炎等传染病人,与真正意义上的感染科还是不一样的。”胡必杰指出,相比感染科,院感科由于不直接面对和诊治病人,这一科室在很多医院并没有引起足够重视。

  院感科虽然不是诊疗科室,但其肩负的职责却不亚于任何一个一线科室,一旦出现疏漏,后果甚至关乎生死。

  教训最为惨痛的医院感染事件当属2003年的“非典”。由于起初没搞清“非典”的发病与传播情况,北京、广州、香港的多家医院都未能采取严格的防控措施,造成大量患者和医护人员在院内被感染甚至死亡。

  如今,人为失误所导致的医院感染事件仍在不断发生:

  2017年1月,山东省青岛市某三级综合医院的血液透析室因违反院感操作规程,导致9名患者感染乙肝病毒。几乎在同一时间,浙江省某中医院的技术人员在一次操作中严重违反“一人一管一抛弃”规程,导致至少5名治疗者感染了艾滋病病毒。

  医院感染不仅威胁着中国,也是全世界医务工作者心中的梦魇,即使在医疗体系较为完善的国家也不例外。

  新加坡前总理李光耀生前的治疗医院新加坡中央医院就在2015年遭遇了一次严重的医院感染事件。医院工作者违规使用注射针管,导致该院22名肾脏病人患上丙肝,其中4人因并发症或败血症死亡。

  近年来,随着公共卫生信息逐步透明化,越来越多的院内感染事件被媒体披露。


  5%的住院感染率

  虽然有研究指出,医院感染在发展中国家的出现几率高达15.5%,但胡必杰告诉本刊记者,中国目前的医院感染发生率与欧美发达国家相近。

  “欧美国家平均每100名住院患者中会有3~5人出现感染,由于我们国家出院后随访工作有所欠缺,所以数字上可能会有漏报,从我们目前掌握的情况来看,中国住院患者的感染率在5%左右。”胡必杰说。

  医院感染是指住院病人在医院内导致的感染,不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

  虽然从广义上讲,医院感染的对象应该既包括住院病人也包括门急诊就诊病人、探视者和病人家属,但由于门急诊就诊病人、探视者和病人家属在医院停留时间短暂、导致感染的因素多而复杂,常常难以确定感染是否来自医院,所以医院感染的统计对象主要是住院病人。


  不是所有感染都能被预防

  平均每100个住院患者里会有5人出现感染,这样的数字是否意味着以救死扶伤为己任的医院其实也并不安全?

  在胡必杰看来,虽然近期医院感染事件通报看起来有所增加,但实际情况已较过去大为改观。

  但是,即使医务工作者全都做到规范操作,也很难把感染率降至零。

  在过去的很多年里,全世界都将伤口化脓视作难以避免的术后并发症。

  以截肢手术为例,欧洲国家因伤口化脓所导致的术后死亡率一度高达50%。直到英国医学家利斯特提出外科消毒概念后,人们才开始有意识地控制感染。随着管理意识不断加强,医院感染近年来在全球都得到了有效控制,但并非所有感染都可以通过规范操作来预防。

  “从我们目前所掌握的情况来看,有半数以上的医院感染是可以得到有效防控的。”胡必杰告诉本刊记者。

  他指出,由于操作不规范所导致的医院感染被称为外源性感染,而由于住院患者免疫力低下及自身菌群紊乱而引发的感染被称为内源性感染。后者单靠阻断传播很难做到彻底避免。


  抗菌药过度应用也是祸源

  新型医疗技术的使用,特别是抗菌药物的过度使用,会在相当程度上导致耐药菌的产生,从而增加医院感染的发生率。

  呼吸道感染和血流感染是最常见的两种医院感染。血液透析、器官移植等治疗技术在挽救患者生命的同时,在无形中也带来了血流感染的风险,但只要严格规范操作,绝大多数血流感染都是可以避免的。而抗菌药的使用则像一把双刃剑,它在控制感染的同时,也极有可能带来更为严重的耐药菌感染。

  复旦大学附属华山医院抗生素研究所所长王明贵告诉《瞭望东方周刊》,抗菌药是有效预防和控制医院感染的重要手段,感染风险越高,抗菌药的使用机会也就越多。但与此同时,抗菌药的过度应用也很有可能导致细菌耐药。对某些全耐药或广泛耐药细菌感染,临床上几乎找不到有效药物,一旦出现感染,患者病死率极高。

  “医生现在很怕在患者化验单上看到‘R’字。”王明贵告诉本刊记者。

  “R”即Resistance,意为耐药。每多一个“R”,便意味着又有一种药物对患者无效。

  耐药菌感染已经成为危害全球健康的重要杀手。

  英国经济学家吉姆·奥尼尔在2016年发布的《全球抗菌药耐药回顾》中指出,从2014年年中启动调查以来,迄今已有超过100万人死于各种耐药菌感染。到2050年,抗菌药耐药每年会导致1000万人死亡,相当于每3秒钟杀死1人。

  “以ICU为例,因为集中了全院的危重病人,再加上要对患者实施各种治疗,所以这里可以说是全院耐药菌的‘哨点’或者集中体现点。”东南大学附属中大医院副院长、重症医学科主任邱海波说。

  他指出,ICU要特别重视细菌耐药,对其他科室转入患者进行筛查,其结果也是对全院细菌耐药发生情况的一种摸底。在配备足够数量医生和护士的同时,ICU病房要严格规范感控措施、专人护理,这样才有可能降低医院感染风险。


  巨大的人才缺口

  无论是ICU的建设还是其他科室防控,做好医院感染防控无疑需要大量的投入。

  “医院的补贴本来就很少,公立医院想维持运营肯定要考虑盈利问题。多数医院对院感的重视程度很有限,通常只安排几个从事过消毒隔离工作的护士来负责。”多位专家对本刊记者表示,要想有效降低中国医院感染发生率,政府层面应该考虑出台相关政策,运用奖惩机制促使各级医院加强相关防控设施建设。

  邱海波告诉本刊记者,一些国家的医保资金会大力支持院感投入,而一旦发现有人为疏忽导致医院感染,医保系统会拒绝支付,让医院为自己的行为付出代价。

  巨大的人才缺口则是中国医院感染防控面临的核心难题。

  一位不愿透露姓名的业内人士告诉本刊记者,虽然全国各级医院数目众多,但真正具备感染防控能力、拥有感染诊治相关专业人才、设有对应科室并能切实行使其职能的医院只有10家左右。

  “国内多数医院的感染科缺乏专门从事细菌真菌感染诊治的专科医师,而医院感染、细菌真菌感染无处不在,呼吸科、血液科、泌尿外科、脑外科、ICU都有可能出现,感染科的专业队伍现状远远不能满足临床需求。”王明贵说。

瞭望东方周刊 总第 715 期