瞭望东方周刊刘砚青2017-09-07

  2016年9月,浙江宁波的胡欣(化名)因患肝癌住院治疗。因为进行了两次介入治疗并接受了肝脏移植,共计发生医疗费用近54万元。除去基本医疗保险报销的治疗费之外,胡欣个人还需负担近40万元。

  然而,由于购买了一种新推出的商业健康险,在保险公司赔付25万元后,她最终仅支付了不足15万元,自付比例从原本的74%大幅下降至28%。

  这款令她避免陷入个人财政危机的保险产品,即税优健康险。

  2015年5月,财政部、国家税务总局和中国保监会联合发布《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》,首次提出对人身保险产品给予税收优惠:凡试点地区内个人购买符合规定的商业健康保险,产品的费用支出可以在投保人当年或当月缴纳个税前予以扣除,最高扣除限额为每年2400元,即每月200元。

  2015年8月,保监会明确了可享受税收优惠的商业健康保险(以下简称“税优健康险”)的具体设计要求。

  2016年1月1日,试点工作在全国31个城市开展。

  2017年7月1日,税优健康险在全国正式推广。

  《瞭望东方周刊》从保监会获得的数据显示,税优健康险业务在试点期间表现出了快速持续增长的态势。截至2017年7月底,全国一共销售了88525单,实收保费1.67亿元。

  这款被贴上了“惠民”标签的健康险,正在走向越来越多的普通民众。


  肿瘤等大病报销比例提高50%左右

  税优健康险的本质是政府运用商业保险机制分担医疗费用支出,用减税的方式为民众购买健康保险提供补贴。

  除了抵扣个税,税优健康险更重要的意义在于帮助投保人享受高报销比例的医疗保障。

  就在保监会正式启动税优健康险试点工作不到半年,福州一位参保人就成为了中国首单税优健康险理赔客户。

  在2016年4月投保建信人寿一款税优健康险产品后没多久,该参保人就于当年5月30日~6月4日因非小细胞肺癌住院治疗,期间发生医疗费用共计2778.26元。在基本医保支付1377元(占全部医疗费用的49.56%)后,税优健康险又为其理赔支付1285.33元(占全部医疗费用的46.26%),最终参保人实际仅负担费用115.9元。

  税优健康险令其自费比例从原来的50.4%降至4.17%。

  作为报销型医疗保险的一种,税优健康险的补偿原则是按照被保险人实际发生的医疗费用,扣除从其他渠道获得的补偿(主要为社保、企业补充医疗保险)或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金。它不仅对社保目录内的个人自付费用予以100%全额报销,就连社保目录外的费用报销比例不会低于80%。

  “各家公司都拿出了很有诚意的产品,不仅涵盖了参保人的住院医疗费用、住院前后门诊费用、特定门诊治疗费用,高血压、糖尿病等慢性病门诊费用,甚至部分癌症靶向药、血管支架、PET-CT、住院医疗费用中的冷暖气费和本地救护车费等,都能进行理赔。”中国人民健康保险股份有限公司团险部总经理李蕴红告诉《瞭望东方周刊》。

  在她看来,税优健康险一般情况下对社保范围内医疗费用的给付比例100%、范围外给付比例80%、赔付低于90%要自动补齐,这些规定带有很强的政策性,是普通健康保险做不到的。

  本刊记者从保监会了解到,2016年税优健康险帮助参保人平均提高了26%的报销比例,对于发生高额医疗费用支出的报销比例提高则超过50%。


  “带病投保”的突破性规则

  “与传统健康险相比,允许参保人‘带病投保’是税优健康险最大的特点。“南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对本刊记者表示,保险公司销售健康险时肯定希望出险几率越低越好,因此对参保人的年龄和身体状况有严格规定,不仅有过既往病史的人通常很难买到合适的产品,一旦身体出现异常,此后也很难续保。而税优健康险则打破了这一行业传统。

  保监会在《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》第八条明确规定,保险公司应按照长期健康保险要求经营个人税优健康保险,不得因被保险人既往病史拒保,并保证续保。

  “允许‘带病投保’这一规定的确是突破了商业健康险的一般规则。国家的税收优惠政策是针对所有纳税人的,国家给予保险业一定的税收优惠,实际就是将一定的财政收入让渡给了保险业。因此基于公平原则,保险业必须主动承担起相应的社会责任,做到应保尽保。”中国保监会副主席黄洪在接受《瞭望东方周刊》采访时明确表示,全国每一位个税纳税人无论年纪大小和身体状况都可以购买税优健康险,享受到产品提供的各项保障。

  虽然允许“带病投保”,但税优健康险针对不同人群的赔付限额可以有所浮动。保监会要求产品每年提供的医疗保险金不得低于20万元人民币,对于首次“带病投保”的人,可以适当降低保险金额。

  本刊记者查阅目前批准销售的税优健康险发现,多数产品对健康人群的年度最高给付额在20万〜25万元,有既往病史的给付额在4万元左右,而对这两类人,终身给付限额则分别控制在80万〜120万元和10万〜15万元。

  前述因肝癌住院并进行肝脏移植手术的胡欣,是税优健康险推行以来单笔赔付最高案例。在享受到25万元的医疗赔付后,剩余55万元的终身累计保障还可以帮助她在后续康复期获得良好的医疗救治。


  八成保费回归个人账户

  虽然税优健康险产品规定被保险人为16周岁以上、未满法定退休年龄的纳税人群,但不少保险公司产品都将最长保障期限由法定退休年龄延长到了75周岁。

  除了“带病投保”,税优健康险还是一款集合了医疗保障和个人账户的万能险模式产品。传统的健康险,如果参保人没有发生赔付事件,所缴纳的保费将成为保险公司的经济收入,而税优健康险的年度简单赔付率一旦低于80%,保险公司就会将差额部分返还至被保险人个人账户并逐年累计生息,这部分资金待参保人退休后可以用于购买其他商业健康险或用于负担医疗费用支出。

  “之所以要设置个人账户,一方面有利于吸引更多年轻人投保,扩大参保人规模,使更多人关注自身保障减轻社保压力;另一方面也是从长期考虑,为被保险人积累一笔医疗费用,以减轻被保险人退休后的医疗负担。”黄洪说。

  一般来说,传统人身保险在合同生效后往往会设置30〜180天不等的观察期,如果在这期间罹患重大疾病或不幸身故,保险公司通常不予理赔。而税优健康险则是一款没有等待期的产品,投保次日的发生医疗费用即可享受赔付。

  此外,一般的商业健康险会要求参保人必须固定在一家公司,但税优健康险则可以自由转换保险公司。如果发现市场上出现了更具性价比的产品或认为自己的保险公司服务质量未达预期水平,参保人可以在保障责任期间终结后将保单免费转移到别家保险公司,同时保险公司不得强制或变相要求参保人变换公司。


  多加一道保险

  中国在医疗卫生方面的支出投入正在不断加大。

  国家卫计委发布的《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示:“十二五”期间中国卫生总费用支出年复合增长率接近16%,远高于同期GDP增速和社会平均工资增幅。

  “看病难、看病贵,是当前中国医疗市场的突出现象。随着中国老龄化进程不断加速,如果不发展商业健康险,仅靠基本医保来支撑各项医疗费用,国家财政将难以承受。”黄洪告诉《瞭望东方周刊》,重特大疾病所带来的经济风险应该考虑交给商业健康险这种市场化机制来分担。

  近年来,国家出台了一系列政策力推商业健康险发展。

  2014年10月,国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》;2016年10月,中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》,明确提出鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。

瞭望东方周刊 总第 715 期
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