来自人社部的数据显示:跨省异地就医直接结算人次迅速上升,最大单日结算量已超过2000人次,医保基金支付3000多万元。

  人社部社保事业管理中心副主任黄华波在接受《瞭望东方周刊》独家专访时介绍,自2017年8月以来,目前全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统的对接,系统运行平稳有序,异地就医直接结算人数快速增加,越来越多的群众享受到这项民生工程带来的便利。

  黄华波将其形象地称作——“高速公路已经基本修通,并在不断完善,符合条件的参保人员跨省异地就医住院费用可以借助这一系统实现直接结算,不必‘垫钱+跑腿’了。”

  这意味着,2017年《政府工作报告》中提出的“实现异地就医住院费用直接结算”这一承诺已经兑现。


  每位患者平均少垫付1.49万元

  《瞭望东方周刊》:目前全国跨省异地就医结算工作的进展情况如何?

  黄华波:这项工作正在顺利推进。截至2017年11月15日,我们已全面联通全国所有统筹地区,覆盖城镇职工、城乡居民医保等参保人员,服务异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊四类跨省就医人群,开通了7801家跨省异地就医定点医疗机构,全国90%的三级定点医院已联接入网,基本覆盖了各地承担跨省异地就医任务比较重的医疗机构。

  目前,有跨省异地就医需求并在国家异地就医结算系统备案的参保人员已达到184万人,跨省异地就医预付金已达到11.8亿元。截至11月15日,全国实现跨省住院医疗费用直接结算9.3万人次,基金支付13.8亿元,每人次患者平均减少垫付1.49万元。

  全国跨省异地就医结算系统运行基本平稳。随着系统覆盖面的扩大和政策知晓度的提高,直接结算人次数正在快速增加。仅11月13日一天的结算人次就达到2054次,单日结算首次突破2000人。


  15字原则背后的考量

  《瞭望东方周刊》:人社部将国家跨省异地就医直接结算的主要政策概括成“就医地目录、参保地政策、就医地管理”,具体怎么执行?

  黄华波:“就医地目录”是指参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准等;

  “参保地政策”是明确参保人员在跨省异地就医时原则上要执行参保地的支付政策,包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等;

  而“就医地管理”即指参保人员在跨省异地就医时,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

  《瞭望东方周刊》:这15字原则基于什么样的考虑?

  黄华波:这主要基于以下三方面考虑:

  首先,有利于维护参保人员的权益。实行就医地目录可以减少各省因为目录不同所导致的不同报销情况,实行参保地政策可以保证同一个统筹地区参保人员所能获得的待遇会基本均衡。

  其次,有利于医疗机构和医生的合理施治。由于经济发展水平和各地政策差异等,各省份之间医保目录范围现在存在一定差异,一个医生很难全面、及时掌握全国30多个省区的医保目录情况,所以执行就医地的目录便于医生合理施治,更好地为跨省就诊患者服务。

  最后,这种操作也有利于加强医疗服务的管理。全国联网结算条件下,通过信息上网、医保大数据以及预付金制度等安排,有条件把对医疗费用的管理责任交给就医地的经办机构,把异地就医情况纳入到就医地定点医疗机构的服务协议管理和医保智能监控的范围,这样可以更好地规范医疗服务行为,控制不合理的医疗费用增长,在减轻异地就医患者经济负担的同时,提高医保基金的使用绩效。


  基本实现全覆盖

  《瞭望东方周刊》:跨省异地就医直接结算惠及了哪些人群?

  黄华波:全国联网结算工作最开始是从参加城镇职工医保的异地安置退休人员起步的。随着管理范围的扩大和服务能力的提升,以及人民群众诉求的增加,目前已基本实现全覆盖。

  首先,覆盖各类基本医保的参保人,包括职工医保、城镇居民医保、城乡居民医保、新农合在内。也就是说,只要大家按规定进行备案,履行相应手续,都可以享受到跨省异地就医住院费用直接结算的便利。

  《瞭望东方周刊》:那么,在什么情况下可以享受医保异地结算?

  黄华波:异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作和异地转诊人员,这四类异地就医类型也基本实现全覆盖。只要符合异地就医条件,都可以直接结算。

  一些地方还将符合条件的异地急诊入院人员也纳入到转诊范围。比如回原籍居住但仍在工作地参保的退休知青,以及在外地参保、退休后随子女居住的老人,还有当地医疗机构诊断不了或是治疗水平有限需要转诊的患者,这些人群都是异地就医直接结算的受益者。

  也就是说,无论是在异地长期居住、生活或工作,还是因客观需要转诊到异地住院,大家都可以按规定享受医保直接结算。

  从目前已经结算的人员情况看:异地转诊人员占46.6%;异地安置的退休人员占40.3%;异地长期居住人员占10.7%;常驻异地的工作人员或是在外地的急诊入院人员占2.4%。


  异地就医并非无序的“全国漫游”

  《瞭望东方周刊》:有人担心医保异地结算的畅通客观上促成了“医保全国漫游”,对此你怎么看?

  黄华波:我们大力推进跨省异地就医直接结算工作,主要目的是解决参保人员合情合理的异地就医需求所遇到的“跑腿”“垫支”问题,这是全民医保的题中应有之义,我们会责无旁贷把这项工作做好。

  但是,必须说明:跨省异地就医直接结算并不意味着医保就要实现“全国漫游”,即所谓的“一卡在手、随意就医”。

  在推进跨省异地就医直接结算工作中,为了引导参保患者有序就医,我们制定了一些具体规定,如:需要参保人员在参保地医保经办机构进行必要的备案登记,以便就医地能识别参保人的信息;急危重及疑难病症需要转外人员,要提出转诊申请,由参保地医疗机构按当地转诊规定出具意见书,并在医保经办机构备案,等等。

  《瞭望东方周刊》:所以说,这并不是在鼓励更多的人去大城市看病?

  黄华波:对异地就医这件事我们应该有一个清醒的认识。

  首先,无序就医会增加患者的总体就医负担,不仅是医疗费用负担,还有异地交通、食宿、看护等成本的增加。第二,无序就医会进一步加剧“看病难、看病贵”的问题,如果全国人民无论大病小病都往大城市、大医院跑,必然加剧大医院人满为患的问题,从而影响真正需要到大医院看病的疑难杂症患者得到及时有效的救治。

  正是基于这些原因,国家在深化医药卫生体制改革中明确提出要强基层,要推进分级诊疗制度建设,要鼓励群众就近就医。

  需要强调的是,在现阶段,由于全国不同地区医疗卫生资源配置不均衡,异地就医现象会相对多一些,问题也会突出一些,这正是我们推进跨省异地就医直接结算工作的重要意义之一。

  但我们必须看到,要从根本上解决转诊人员的异地就医问题,还是要加快医疗服务体系改革,合理配置医疗卫生资源,建立健全分级诊疗体系,保障大多数群众能够就近享受到方便高效的医疗服务。我们将配合有关方面继续做好这方面工作。


  事先备案为什么重要

  《瞭望东方周刊》:医保异地结算为什么要求患者事先进行备案?

  黄华波:备案是跨省异地就医直接结算的前置条件,这主要是为了提高群众跨省就医的可靠性和成功率。 

  从运行近一年的情况来看,事先备案是非常必要的。

  群众到省外医院就医时,会有两个时间点与直接结算有关:一是办理入院登记时,这个时候患者的信息需要通过国家异地就医结算系统传回参保地确认,等就医医院得到参保地的确认信息后,才能完成病人的入院登记;二是办理出院结算时,患者的信息和相关费用信息也需要传回参保地经办机构,参保地经办机构调取当地起付线、封顶线、支付比例,参保患者历史费用、个人账户余额等数据来计算待遇和需个人支付金额,然后传回医院,医院再据此完成对病人的直接结算。这个过程说起来比较长,但都是依托信息系统自动完成,群众根本感受不到这些环节。

瞭望东方周刊 总第 744 期
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