瞭望东方周刊刘砚青2018-02-22

  截至2016年年底,中国60岁以上老年人口已达2.3亿,其中有4000万是生活不能自理的失能、失智老人。

  为解决由此带来的日益突出的社会化照料问题,缓解失能人群所面临的“医院不能养、养老院不能医”的两难困境,2016年7月,人社部在全国选择15个城市启动了长期护理保险(以下简称长护险)制度试点,探索建立以社会互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。

  实际上,作为试点城市之一,青岛市早在2012年便开始在全国率先探索建立长护险制度,从医保资金中划拨一部分成立长期护理基金,为参保人提供医药护理相关费用的报销及补贴。

  “青岛从2003年开始推出了家庭病床、社区医生上门提供医保诊疗服务等一系列针对老年人的养护制度。2012年的长护险制度其实是把我们过去那些制度整合在一起,在医保框架下建立起来的新型护理制度。”青岛市社保局局长刘卫国告诉《瞭望东方周刊》。

  2015年起,青岛的城乡居民及失智老人相继被纳入长护险的保障范围。长护险在青岛已实现城乡全覆盖,全市已有近5万名失能、失智人员享受到保障,累计支出护理基金14亿元。


  让失能失智人群“病有所护”

  基本医保要解决的是“病有所医”,长护险则侧重于“病有所护”。

  青岛医保政策规定,失能参保人可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理或申请居家接受医疗护理照料,通过专业审核后,即可享受长护险提供的相关报销及补贴。

  青岛市民杨明(化名)89岁的老母亲因病卧床多年,大小便失禁、生活完全不能自理。一年前,86岁的老父亲又因膀胱癌病情加重不得不插起尿管,也卧床不起。

  老两口的日常生活由杨明等四个儿女轮流负责。父亲每个月都需更换尿管,两位老人日常也会有不适出现,随时都有就医的需要,常常需要四个儿女齐上阵,给他们造成了很大负担。

  有了长护险之后,杨明一家人的生活状态有了极大改善。街道的乡医每周至少会登门两次,给老人送药、输液,提供基本诊疗,到了该换尿管的时候,街道护理站的护士也会定时上门更换。在老人感到身体不适或遇到特殊情况时,这些医护人员能做到随叫随到。

  “长护险不仅解决了老人平时的看病和护理问题,还大幅减轻了家里的经济负担。”杨明说,以前父母每月花销约四五百元,现在每人每年只需300元就能得到全年照护。

  2017年1月1日,青岛市又在全国率先试点,将重度失智老人也纳入了长护险的保障范围。只要年满60周岁、经社保经办机构确认符合报销条件的青岛市失智老人,在与政府合作的养老机构设置的失智专区接受照护服务期间,发生的符合规定的医疗护理费均可享受长护险的权益。

  在定点服务机构青岛中康颐养护理院的失智专区,一整层楼共1000多个床位专供失智老人。院方给他们每人佩戴了智能腕带,实时监测他们的活动。此外,这层楼的安全设计也与其他楼层不同:不仅装有常规的摄像头,还设置了红外探测器,每当有老人走出活动范围,系统后台就会发出提示;为防止老人走失,这层楼的电梯只能通过专门的IC卡启动。

  失智老人在这里还可以享受特别的训练项目和心理辅导,如语言能力、平衡能力、生活自理能力等多项康复训练,而通过唱歌、画画、算术、聊天等方式,还可以延缓老人的病情发展。有些老人在经过长期药物治疗、心理疏导以及精神慰藉后,甚至可以与人交流。


  钱从哪里来

  新建一种报销补偿制度,首先要解决“钱从哪里来”的问题。青岛给出的办法是:通过优化医保基金支出结构,从医保基金中按照一定比例划拨作为护理保险基金,独立建账,单独监管。

  本刊记者从青岛市社保局了解到,青岛在2012年从职工基本医保历年结余基金中一次性划转20%共19.8亿元作为长护险制度的启动和支持基金,而每一年的护理基金则按职工个人账户计入基数的0.5%从医保基金划入。

  2015年1月,随着医保城乡统筹,长护险的保障范围从城镇职工惠及到城乡居民,实现了青岛参保人群全覆盖。城乡居民的护理基金是按当年基本医保筹资总额的10%划入。

  “青岛长护险每年共可筹集资金约9亿元,其中职工护理基金年约6亿元,居民护理基金年约3亿元。”刘卫国告诉本刊记者。

  为最大程度给失能患者提供保障,青岛长护险没有年龄限制和起付线,只要经专业评估确定符合条件,就可享受职工报销90%、居民报销60%~80%的报销比例,且上不封顶。

  在青岛的11个失智专区试点,有近200名失智老人享受到了专业照护,平均个人生活照料费的负担降低了600元~1000元。

  长护险制度不仅为失能失智人群的家庭减轻了照护和经济负担,也让青岛市医保基金的使用效率大为提高。

  刘卫国介绍,青岛五年来累计支付的14亿元护理基金总共购买了2100多万个床日的护理服务,而同样的资金只能购买二三级医院140多万天的住院服务。


  政企合作与双赢

  青岛社保局合作发展处副处长李浩对《瞭望东方周刊》说,青岛长护险之所以可以收到如今的成效,在很大程度上得益于将项目交给商业保险公司经办。

  2015年8月,青岛市政府对长护险经办服务公开招标,中国人民健康保险公司(以下简称人保健康)中标,遵循收支平衡、保本微利的原则,具体负责资金的费用核算与支付管理。

  人保健康青岛分公司社会保险部副总经理石刚告诉《瞭望东方周刊》,人保健康经办青岛长护险的思路是“结余返还、风险调节”:如果长护险当年实现结余,扣除约定成本后的结余部分将划回医保基金;若出现亏损,合同约定上限额度内由保险公司自行承担,超出部分次年调整政策予以解决。

  得益于准确的测算,青岛长护险制度执行以来,人保健康在这个项目上从未亏损。

  “在这个政企合作的项目中,商业保险公司的参与很好地弥补了社保机构人员不足、管理手段落后等短板,积极发挥专业优势,实现了社会效益和经济效益的双赢。”李浩告诉本刊记者。

  在人保健康的运营下,长护险在申请、审核、服务等环节均实现了网络化和信息化。例如,通过引入医疗护理App,护理机构能录入和上传长期护理险申请人的各项信息与查体视频,社保经办部门则利用系统平台实时完成业务受理与审核。


  调动社会资源参与护理服务

  与长护险制度配套推进的,还有照护服务。青岛市采用了政府购买服务的方式来提供。符合要求的社会机构为参保人提供相关的服务,而费用则由长护基金划拨结算。

  为满足不同家庭的照护需求,青岛社保局为失能人群设计了专护、院护、家护、巡护四种护理服务模式,分别解决参保人在机构、家庭享受照护服务的不同需求。

  针对上述四种护理服务模式,护理保险资金对护理服务机构的定额包干结算标准分别为:专护每天170元/人、院护每天65元/人、家护每天50元/人、巡护每年800~1600元/人。

  两年前,一场严重的脑出血给50岁的徐方(化名)留下了严重的后遗症。他不仅失去了语言能力和行动能力,连咀嚼吞咽这样的基本动作都难以完成。2017年8月,王宁成为他的护理员,每隔两三天就上门为徐方提供打针、换药、更换鼻饲管等医疗照护工作,并辅导他进行康复训练,帮助他恢复四肢力量。两个月不到,徐方就可以撑着扶手在屋里慢慢行走。如今,他不但可以使用电视遥控器,还能通过写字与人交流。

  言林博组客诊所负责为徐方所在的社区提供护理服务。其负责人李相东给《瞭望东方周刊》算了一笔账:青岛社保局为徐方所享受的家庭式护理服务每次给诊所的结算标准是50元,他本人无需再缴纳任何护理服务费;身为职工医保参保人,徐方每个月可以由长护险报销90%的目录范围内医疗费,因此他每月仅需负担10%的医疗费,在50元左右。

瞭望东方周刊 总第 764 期