瞭望东方周刊单素敏2018-10-25

  饭后,李飞(化名)照常定了一个30分钟后的闹钟,用来提醒自己按时吃药。然后熟练地打开了一款名为“ePConnect”的软件,将自己当天的身体状况输入,并点击上传。

  李飞是一名丙肝患者,目前正作为一名受试者在尝试使用一款新药,并且尝试使用App软件管理自己的用药情况。“我每天都要把疾病症状、身体感受和用药后的反应记录下来并上传,状况不好的时候还会有一些基础提醒。”李飞告诉《瞭望东方周刊》。

  按医嘱服药是常识,但在中国却有63%的患者无法做到这一点。“因病人不按医嘱服药,每年给美国的药企和保险公司带来1.9万亿美元的损失,在中国这一数字要更大。”上海捷信医药科技股份有限公司(以下简称捷信医药)总经理林峰在接受《瞭望东方周刊》采访时说。

  在医疗资源紧张、国家医疗支出不断增加、公众医疗需求不断升级的当下,迫切需要通过患者管理和患者教育,提高门诊病人,尤其是慢性病非住院病人的用药依从性。

  “做好患者管理,尤其是非住院病人的患者管理,对于提高疾病的治疗效果,降低个人和国家治疗支出意义重大。”上海市公共卫生临床中心机构办公室副主任孟现民告诉《瞭望东方周刊》。


  超六成病人不按医嘱服药

  2018年4月,中关村新智源健康管理研究院、中南大学健康管理研究中心与社会科学文献出版社共同发布的中国首部《健康管理蓝皮书:中国健康管理与健康产业发展报告(2018)》(以下简称健康蓝皮书)显示:中国慢性病的发病人数达3亿左右,城市和农村因慢性病死亡占总死亡人数的比例分别高达85.3%和79.5%。

  健康蓝皮书还指出,中国的慢性病呈现“患病人数多、患病时间长、医疗成本高、服务需求大”等特点。

  慢性病已成为危害居民健康的头号杀手,也是医疗控费的重要关隘。

  对于慢性病,尤其是内科慢性病来说,用药是最重要的治疗手段。“一些生存期长的癌症同样需要通过药品来进行长期治疗。慢性病也好,生存期长的癌症也好,都需要长期、持续、规范用药,才能保证良好的治疗效果。”孟现民说。

  但对许多人来说,这并不容易做到。在上海瑞金医院消化内科副主任孙菁教授的印象中,只有极少数病人能做到遵医嘱。“我们在接诊时会建议病人看专病门诊或者尽量每次都找同一个医生,但事实上只有10%~20%的人能做到,大部分病人没有这样的习惯。”孙菁告诉《瞭望东方周刊》。

  中国初级卫生保健基金会(以下简称中国初保基金会)提供给《瞭望东方周刊》的数据也显示:约有39%的美国病人不能按医嘱服药,而这个数字在中国约为63%,是美国的1.6倍。

  这一方面是由于患者对疾病缺乏足够的认识,不了解贸然停药会带来的严重后果,“但更重要的是经济原因,尤其是一些高价药品,许多患者家庭的经济状况很难支撑其长期、持续用药。”中国初保基金会副理事长胡宁宁在接受《瞭望东方周刊》采访时说。

  在孟现民看来,不规范用药会极大地降低疾病的治疗效果,使病情不断反复、加重。

  以心血管领域为例,约有20%的急症和住院患者是由于不按时服药;不依从的患者有80%甚至更高几率心脏病复发,每年因不按时服药导致死亡的病例达12万。在其他疾病领域,如肿瘤、糖尿病、肝炎、HIV和精神类疾病等,药物不依从同样会造成巨大的患者健康风险。

  不仅如此,因用药不规范而引发的病情反复、加重也会给居民个人和国家带来不必要的医疗支出负担。“有些病,正常情况下可能花费3000元就能治好,但如果用药不规范,可能最终需要5000元才能治好,甚至病情加重,无法医治。”孟现民说。


  就诊随意,患者随访也随意

  孟现民认为,中国不按医嘱服药的比例之所以比美国高24%,重要原因是中国对非住院病人的管理较差。

  据孙菁介绍,严格来说,病人就诊后,用药病人需要持续跟医院或医生保持联系,以便医生对其进行跟踪随访。“但目前患者就诊很随意,很少会固定一家医院、一个医生;医生的患者随访工作也很随意,许多医院是没有常规随访的,一般就是医生在门诊给病人开了药,叮嘱其按时复诊,但大多数病人不会及时复诊,甚至不复诊。”孙菁说。

  胡宁宁也认为,目前中国的患者管理仍处于初级阶段。

  这与中国人口庞大,医生、药师等医疗资源紧张的现状密切相关。

  《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》中的数据显示:截至2016年底,中国共有各级各类医疗机构983394家,床位741.05万张,执业医师265.14万人。而国家统计局的统计数字也表明:2017年中国大陆总人口数为138271万。照此计算,每千人口医师数为1.9,每千人口床位数为5.4。

  《2017年中国卫生健康事业发展统计公报》则显示:2017年,全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次,居民到医疗卫生机构平均就诊5.9次;医师日均担负诊疗7.1人次和住院2.6床日。

  “这种情况下,要求医生对每个门诊病人都及时进行有效的跟踪随访是不现实的。”孟现民对此颇为无奈。

  此外,中国传统诊疗模式下,病人普遍养成了随时就医、随意就医的习惯。

  据孙菁介绍,在国外,哪怕是做一个简单的胃镜检查,病人都需要提前通过电子邮件等方式,与医院进行预约,检查之后,再预约医生。“但中国的病人既不习惯像国外那样层层转诊,也不习惯提前预约。身体不舒服了,就一窝蜂地涌向大医院,并且不管急病慢病都希望尽快就诊。”孙菁说。

  而且,由于患者教育不充分,相当一部分患者不了解中断用药的危害,而是简单地认为身体的症状减轻或消失就可以停药,“但有些疾病,如乙肝、丙肝的治疗是要用抗病毒类的药物,一旦中断服药,病毒就会反复,疾病的控制效果也会大打折扣。”孟现民说。

  目前的医疗体制下,医务工作者定期、常规性地开展患者随访的积极性也不高。“这个可以通过经济杠杆来解决,更重要的还是医疗就诊体系、医师资源紧张和患者就诊习惯问题。”孟现民说。


  被“患者管理”延长的生命

  事实上,近年来各方也看到了问题的存在,在尝试通过各种途径寻求解决之道。

  国家从2013年起开始大力推动分级诊疗。当年7月,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》,明确提出要研究推进基层首诊负责制试点,建立健全分级诊疗、双向转诊制度和机制。

  此后,分级诊疗开始成为医改的重点工作之一。“如果能够切实推行分级诊疗,提高基层医疗卫生机构的诊疗水平,对于一些常见病、慢性病,完全可以在社区解决,由社区医生对患者的用药进行管理。”孟现民说。

  事实上,高血压、糖尿病等4种多发慢性疾病的“慢病管理”确实是分级诊疗体系建设中,基层医疗机构的重要任务之一。“但在具体实施过程中,由于社区医疗资源缺口大、病人仍不习惯看病、用药咨询分开的诊疗模式等问题,实际效果仍有待进一步提升。”孟现民坦言。

  此外,孟现民还了解到,一些医院也在尝试通过公众号和药师下临床等方式开展非住院病人的患者管理,“其中药剂师下临床主要是对住院病人进行用药随访和指导,并定期开展药学门诊,进行患者教育。”

  他还透露,有些地区也在计划尝试学习美国和台湾的模式,将药剂师从医院“赶”到社区或联合药店,“无论是在哪个级别的城市,药店都随处可见,如果每个药店都能配备一名或数名专业药剂师,病人用药效果怎么样,有无不良反应等都交给药剂师评估,也不失为一种有效的患者管理模式。”

  Biogen亚太区总裁温浩基先生表示,“对于众多制药企业而言,也在积极探索通过互联网技术构建与核心业务相关的疾病管理网络,在疾病管理中更多地承担疾病教育、患者支持、服务优化等等一系列以患者为中心的举措。”他坚信,通过多方的资源互补,持续协作,共同提升对患者疾病旅程的关护和支持,一定能够带来切实的患者获益,从而达到一个多赢的良好局面。

瞭望东方周刊 总第 764 期